JSDA VA血管内治療認定医制度 申請方法
第3章第6条3（JSDT専門医を有さない場合）での申請
1. 下記の書類を整えて認定制度委員会に提出する。必ず簡易書留、配達記録、レターパックなどの送付状況が確認できるものをご利用ください。
□ 日本透析アクセス医学会学術集会参加証（名前がわかる部分も含めた参加証）コピー（指定台紙に添付）3回分・JSDA実技研修会（PTA研修会に限る。つまり第3回、第5回、第14回に限る）の参加実績も可とします。
□ VA血管内治療に関する発表・論文（いずれも5年間以内のものに限る）のわかるもの1通（指定用紙に記載の上、内容のわかる状態の印刷物のコピーをホッチキス止め。発表ないしは論文のいずれかでよい）タイトルのみではなく抄録を要します。自作のPPTXやWORD、またそれをPDF化したもの等は認めません。
□ 過去5年の術者として施行したVA血管内治療（PTA に限る）の実績200例（指定EXCELの印刷）：提出後にランダムに数例指定した症例の詳細を提出していただき確認いたします。本年より、医療法施行規則第一条十 ５に規定された手術記録が確認できる症例のみとしてください。執刀医は術者欄の先頭の記載された医師であることを求めます。2番目、3番目に記載された方は執刀医とは認めません。
□ 審査料納付のわかるコピーなど（指定台紙に貼付）
2. あらかじめ審査料7,000円を指定口座に振り込み、振り込み書類（コピーで可能）を提出
【口座】
三井住友銀行 広島支店
店番号：６０５
口座番号：普通７５７８１４７
名前：特定非営利活動法人日本透析アクセス医学会 認定制度委員会
ﾌﾘｶﾞﾅ：ﾄｸﾋ）ﾆﾎﾝﾄｳｾｷｱｸｾｽｲｶﾞｯｶｲﾆﾝﾃｲｾｲﾄﾞｲｲﾝｶｲ
※振込料はご負担ください。
3. 申請期間 2024年10月7日（月）〜2024年10月31日（木）（審査業務が非常にタイトとなっております。厳守でお願いいたします。以後はいかなる理由があろうと受理できません。）
4. 注意事項
今後の連絡はすべてEメールで行います。申請用紙に必ず記載してください。記載していない場合、事務処理に支障があるため受付られませんのでご注意ください。またhotmailなどのフリーメールはサーバーから弾かれる可能性ありますことをご理解いただき、可能な限り使用しないことを推奨します。これによる連絡トラブルは当方一切関知致しません。
上記をご理解の上、このようなアドレスの使用は申請者のご判断に任せます。
受理後には委員会事務局からEメールで受理をご連絡いたします。数日経過しても連絡ない場合には、Eメールが非表示に振り分けられていないことをご確認の上、ご連絡をお願いいたします。
審査料はいかなる理由にかかわらず返却することはできませんのであらかじめご了承ください。
審査終了後結果をご連絡いたします。認定手続きは再度ご連絡いたします。
事務局への提出物の期日は全て必着です。消印ではありませんのでご注意ください。遅延分は全て無効とします。
なお、審査で合格し認定医に登録する際には登録料3,000円を別途要することを予めご了承ください。
□ 日本透析アクセス医学会学術集会参加証（名前がわかる部分も含めた参加証）コピー（指定台紙に添付）3回分・JSDA実技研修会（PTA研修会に限る。つまり第3回、第5回、第14回に限る）の参加実績も可とします。
□ VA血管内治療に関する発表・論文（いずれも5年間以内のものに限る）のわかるもの1通（指定用紙に記載の上、内容のわかる状態の印刷物のコピーをホッチキス止め。発表ないしは論文のいずれかでよい）タイトルのみではなく抄録を要します。自作のPPTXやWORD、またそれをPDF化したもの等は認めません。
□ 過去5年の術者として施行したVA血管内治療（PTA に限る）の実績200例（指定EXCELの印刷）：提出後にランダムに数例指定した症例の詳細を提出していただき確認いたします。本年より、医療法施行規則第一条十 ５に規定された手術記録が確認できる症例のみとしてください。執刀医は術者欄の先頭の記載された医師であることを求めます。2番目、3番目に記載された方は執刀医とは認めません。
□ 審査料納付のわかるコピーなど（指定台紙に貼付）
2. あらかじめ審査料7,000円を指定口座に振り込み、振り込み書類（コピーで可能）を提出
【口座】
三井住友銀行 広島支店
店番号：６０５
口座番号：普通７５７８１４７
名前：特定非営利活動法人日本透析アクセス医学会 認定制度委員会
ﾌﾘｶﾞﾅ：ﾄｸﾋ）ﾆﾎﾝﾄｳｾｷｱｸｾｽｲｶﾞｯｶｲﾆﾝﾃｲｾｲﾄﾞｲｲﾝｶｲ
※振込料はご負担ください。
3. 申請期間 2024年10月7日（月）〜2024年10月31日（木）（審査業務が非常にタイトとなっております。厳守でお願いいたします。以後はいかなる理由があろうと受理できません。）
4. 注意事項
今後の連絡はすべてEメールで行います。申請用紙に必ず記載してください。記載していない場合、事務処理に支障があるため受付られませんのでご注意ください。またhotmailなどのフリーメールはサーバーから弾かれる可能性ありますことをご理解いただき、可能な限り使用しないことを推奨します。これによる連絡トラブルは当方一切関知致しません。
上記をご理解の上、このようなアドレスの使用は申請者のご判断に任せます。
受理後には委員会事務局からEメールで受理をご連絡いたします。数日経過しても連絡ない場合には、Eメールが非表示に振り分けられていないことをご確認の上、ご連絡をお願いいたします。
審査料はいかなる理由にかかわらず返却することはできませんのであらかじめご了承ください。
審査終了後結果をご連絡いたします。認定手続きは再度ご連絡いたします。
事務局への提出物の期日は全て必着です。消印ではありませんのでご注意ください。遅延分は全て無効とします。
なお、審査で合格し認定医に登録する際には登録料3,000円を別途要することを予めご了承ください。
申請書類ダウンロード
■JSDT非専門医用
・申請書（Wordダウンロード）
・治療実績記入フォーム（Excelダウンロード）
・申請の際しての自己確認票（Excelダウンロード）
■提出時チェック項目
・提出時チェック項目（Wordダウンロード）
・申請書（Wordダウンロード）
・治療実績記入フォーム（Excelダウンロード）
・申請の際しての自己確認票（Excelダウンロード）
■提出時チェック項目
・提出時チェック項目（Wordダウンロード）
手術記録の可否サンプルダウンロード
お問い合わせ先／申請書類送付先
★すべての連絡先は、JSDA事務局ではなく下記が担当します。
お問い合わせはEメールでお願いいたします。
<<お問い合わせ先>>
JSDA VA血管内治療認定制度委員会 事務代行
ちたクリエイティブ株式会社
Eメール：nintei@jsda.net
<<申請書類送付先>>
〒456-0055
名古屋市熱田区南一番町6-23-1
ちたクリエイティブ株式会社 内
特定非営利活動法人日本透析アクセス医学会 認定制度委員会事務局 宛
お問い合わせはEメールでお願いいたします。
<<お問い合わせ先>>
JSDA VA血管内治療認定制度委員会 事務代行
ちたクリエイティブ株式会社
Eメール：nintei@jsda.net
<<申請書類送付先>>
〒456-0055
名古屋市熱田区南一番町6-23-1
ちたクリエイティブ株式会社 内
特定非営利活動法人日本透析アクセス医学会 認定制度委員会事務局 宛